|
|
Как мы лечим грипп?Поскольку грипп и гриппоподобные заболевания (так последнее время стали обозначать "острые респираторные инфекции", т.е. клинически схожие, но вызываемые другими возбудителями болезни) чаще других поражают человека, у обывателей и врачей существует иллюзия, что с этими болзенями можно успешно "бороться" - предотвращать заболевание и лечить его, если оно возникло. Эта иллюзия поддерживается наличием на рынке сотен продуктов, которые рекламируются как профилактические и целебные. В действительности большая часть этих средств не обладают никакой действенностью, или размер эффекта очень невелик. Самым ярким примером является вакцинация против гриппа. В годы, когда нет массовой заболеваемости гриппом - а нас судьба миловала уже несколько лет - вакцина практические не уменьшает вероятность заболевания. У взрослых людей вероятность заболевания снижается менее, чем на 10%, т.е. на величину, которая современными методами с трудом выявляется. Объясняется это просто: при отсутствии эпидемии заболевания вызываются разными возбудителями и вакцина, приготовленная только против 2-3 из них, большинство случаев не предотвращает. Иногда в печати появляются другие сведения: 50%, и даже 80% защиты вакциной. Они тоже соответствуют истине: чтобы получить такие привлекательные цифры, высчитывают долю переболевших только и именно гриппом. Поскольку для наших пациентов неважно, отчего симптомы "простуды", то такие показатели к ним не имеют отношения, хотя и интересны для ученых. У пожилых людей, проживающих в домах для престарелых, эффективность вакцинации несколько больше, до 25%. Важно, что при этом еще снижается и частота осложнений гриппа, убивающих много стариков. Людей трудоспособного возраста привлекает возможность не заболеть зимой, или, если заболеть, то быстро поправиться. Увы, у привитых болезнь ненамного короче - всего в среднем на 0.4 дня. В годы вспышек гриппа, когда большая часть заболеваний вызваны одним вирусом и при условии "попадания" вакцины на этот вирус, профилактический эффект может быть значительным во всех возрастах - около 50%. Правда, иногда живые вакцины сами вызывают эпидемии, как это было с "русским гриппом", но врачи о "цене" своих вмешательств не должны забывать и всегда напоминать о ней пациентам. К сожалению, простые люди доверчивы и думают, что если вакцина помогает, то это значит, что защищает на 100%. Если уважаемые специалисты в интервью национальному телеканалу ежемесячно, вплоть до января, призывают прививаться, то это, конечно, поддерживает продажи вакцины, но не приводит к снижению заболеваемости, ощутимому отдельным пациентом или в целом в стране. С препаратами для химиотерапии гриппа ситуация примерно та же. Более распространенные - адамантаны (римантадин, амантадин), помогают от гриппа А (более 90% циркулирующихв ирусов), а более дорогие новые ингибиторы нейраминидазы (занамивир и оселтамивир) - от гриппа А и В. Насколько помогают? Увы, слабо. Если начать принимать эти средства в первые 48 часов от появления симптомов, то длительность симптоматического периода укорачивается всего на 1 день. При этом побочные эффекты таковы, что каждый третий прерывает лечение. Беда заключается в том, что даже эти слабые, немногочисленные средства быстро утрачивают эффективность. В мире в 2003-4 годах примерно 10% штаммов вируса гриппа А были устойчивы к адамантанам. В США в эту зиму проведен анализ устойчивости к химиопрепаратам циркулирующих штаммов вируса гриппа А к адамантанам: 9 из 10 устойчивы. Поскольку во многих странах адамантаны продаются свободно, употребляются бесконтрольно, да и в странах с разумным регулированием их применения препараты эти используют достаточно широко - у пожилых и ослабленных пациентов при гриппе и при некоторых других показаниях, например, как симптоматическое средство при болезни Паркинсова - постольку можно думать, что в перспективе ближайшего года-двух большинство циркулирующих штаммов будут устойчивы. С ингибиторами нейраминидазы ситуация лучше - даже в США устойчивость к ним встречается редко. Зато и стоят они значительно дороже. В Москве римантадин стоит 10 р., а оселтамивир - 1300. Соответственно, в США в январе выпущены рекомендации прекратить использовать адамантаны и при необходимости применять ингибиторы нейраминидазы. В России подобных рекомендаций ни Минздравсоцразвития, ни профессиональные медицинские организации к сожалению не делали; более того, специалисты по гриппу прямо рекомендуют использовать для лечения гриппа римантадин взрослым и детям. На рынке есть еще масса лекарств вроде арбидола, афлубина, грипферона, чигаина, имунофана и проч., которые объявлены разработчиками как "повышающие устойчивость организма к инфекции", "ускоряющие процессы выздоровления" или "стимулирующие естественные защитные силы организма. О них проще забыть, поскольку ни для одного из них нет доказательных научных данных, подтверждающих из профилактическое или лечебное действие. Симптоматические средства, вроде горячего питья (с медом, малиновым вареньем, настоем табака и проч.) или уменьшающие отек слизистых (от нафтизина, лукового сока и кокаина до смазывания керосином) действительно могут временно улучшать самочувствие, но они никак не влияют на вероятность возникновения осложнений, длительность болезни, заразность больного, а потому в прямом смысле не являются средствами лечения гриппа и гриппоподобных болезней. Проблема больше, или мы ее лучше видим?Несмотря на то, что грипп и гриппоподобные инфекции проходят самопроизвольно, без лечения, у небольшой доли заболевших возникают осложнения, прежде всего - пневмонии, которые текут не обязательно тяжело, но ввиду большого числа заболевших снимают большой смертельный урожай каждый год. Примерно, на 6 миллиардов заболевает 20% (1,2 млрд) и более 500 000 умирает от осложнений. Иными словами, летальность, т.е. доля погибших от числа заболевших составляет 0,0004. Это немного при прогнозировании исхода отдельного случая, но впечатляет мировой масштаб. В эпидемии погибает больше: в 1955 - 2 млн, в 1968 - 1 млн. В 2003-2005 годах были проведены исследования тел, погибших от "испанки" в 1918 году, захороненных в вечной мерзлоте, и удалось достаточно надежно установить, что причиной эпидемии был вариант вируса гриппа типа А. Тогда погибло от 20 до 100 миллионов. Точнее мы не знаем, предполагается, что летальность была 2-3%. Население мира тогда было меньше. Если предположить, что может повториться такая эпидемия, то погибнет примерно 70 млн человек (1.1% населения). Это количество больных возникнет в относительно короткие сроки - в течение нескольких месяцев - и поскольку медицинские работники будут в наиболее интенсивном контакте с заразными больными, они пострадают более других. Поэтому система здравоохранения будет не только перегружена, но и катастрофически ослаблена. Насколько оправданы такие ожидания? Как известно уже 40 лет, новые варианты вируса гриппа возникают при его мутациях в популяциях птиц, из которых они периодически выплескиваются в человеческую популяцию. Наблюдениями второй половины ХХ века показано, что люди, перенесшие инфекцию гриппом А, сохраняют некоторое время относительную устойчивость к подобным вирусам. Новые же поколения оказываются почти абсолютно восприимчивыми. Интервалы между пандемиями гриппа в ХХ веке были от 10 до 42 лет. Нынешний, последний, длится уже 37 лет. Получилось так, что даже если новый вирус будет очень похож на предыдущий, все равно к нему будет иметь высокую восприимчивость большая часть населения планеты. Три года назад человечество уже испугалось. Обнаружились случаи "нетипичной пневмонии", распространяющиеся именно оттуда, из Индо-Китая. Довольно быстро выявили, что эта болезнь вызывается особым вирусом, и неуклюже назвали ее "тяжелым острым респираторным синдромом" (ТОРС или по-английски SARS). Синдром действительно протекал тяжело - с летальностью около 10%. Однако, через какое-то время при ограничении передвижения и изоляции контактных лиц распространение ТОРС угасло. Тяжесть ТОРС не мешает некоторым врачам отрицать его клиническую реальность и считать его порождением прогресса в лабораторной диагностике. Действительно, этиологическая структура пневмоний пестра, а текут они нередко тяжело. Например, в США каждый год госпитализируется с осложнениями гриппа 200 000 и умирает 36 000 (не все будучи госпитализированными). Это соотношение, конечно, отражает практику госпитализации в США только тех, кто действительно нуждается в интенсивном госпитальном лечении, однако, одновременно показывает, как тяжелы последствия гриппа. Удар ТОРСа был не столько тяжел сам по себе, сколько обратил внимание человечества на неготовность к новой пандемии гриппа. В известном смысле ныне человечество столь же беззащитно перед тяжелым гриппом, как в 1918 г. Да, у нас есть система наблюдения за вирусами. Пробы тканей птиц, животных, больных людей ежедневно перемещаются из мест наблюдения и заболеваний в лаборатории Америки и Европы. Компьютерные системы следят за результатами анализов и в течение минут после их получения делают их достоянием всех включенных в мировую сеть специалистов. При появлении нового опасного вируса производители вакцин немедленно получают доступ к нему и приступают к разработке вакцины. Да, она дает не абсолютную защиту, но все же неплохую по сравнению с другими средствами из арсенала медицины. Плохо, что система недостаточно быстра. От выявления первых больных - во Вьетнаме или в Румынии - до идентификации вируса пройдет 8-12 дней. За это время он уже распространится так широко, что его нельзя будет остановить. Беда в том, что создают вакцины против гриппа лишь несколько больших производителей (более 95% производства - в 5 странах) и система очень уязвима. Год назад достаточно было "выпасть" одному производителю и США оказались в жутком дефиците со всеми вытекающими результатами. Кроме того, появится такая вакцина только через 6 месяцев и в количестве, катастрофически недостаточном даже для вакцинации населения стран, где расположены производители. Отдадут ли они много другим странам, если у них самих будет эпидемия с летальностью 20%? Отсюда возникает вопрос: что делать? Ведь за полгода вирус может захватить весь мир и снять свой печальный урожай. Экономика во всем мире придет в упадок. Финансы переместятся в безопасные зоны. Проблемы бедных стран, которые пострадают больше всех от вируса, усугубятся резким ограничением ресурсов. Закрытие границ в целях ограничить распространение инфекции ударит по всем странам. Нынешний дефицит семги и соли покажется анекдотом, когда Россия лишится импорта мяса и птицы, кормов для птицы... Стратегическая подготовкаИменно поэтому правительства многих стран взялись за стратегическую подготовку к вероятной эпидемии тяжелого гриппа. Его возникновение многими видится как естественное следствие нынешней эпидемии птичьей инфекции. Действительно этот вариант вируса, называемый H5N1, при тесном контакте с больной птицей передается людям и вызывает у них тяжелое заболевание. К счастью, пока вирус не способен передаваться от человека к человеку. Когда у него возникнет эта способность, возникнет ли вообще, возникнет ли она у другого вируса - мы не знаем. Можно лишь предполагать, что это случится раньше или позже. До возникновения последней эпидемии международная ветеринарная организация не рекомендовала прививать домашнюю птицу от гриппа. Теперь ситуация изменилась, и такой строгой рекомендации нет. Есть лишь предостережение тем странам, которые проводят или планируют вакцинацию. Предостережение о том, что вакцинация может ускорить мутации вируса. К сожалению, поскольку само заражение людей от птиц приводит к тяжелым последствиям, и поскольку уничтожение огромных количеств птицы и ограничения на ее транспортировку и продажу приводят к огромным убыткам для таких стран, как Голландия и Франция, многие страны решаются на вакцинацию. Несмотря на непредсказуемость ее исходов и с надеждой на то, что если прервать передачу вируса у домашних птиц, то в дикой природе он исчезнет сам. Лишь один исход очевиден - огромные расходы на такую вакцинацию. Если прививать трех кур во дворе, то в Европе это обходится в 100 евро. Конечно, массовая вакцинация обойдется значительно дешевле в расчете на одну куриную голову на ферме, но все равно затраты огромны. Если же учесть, что деньги идут преимущественно от государства, то урон оказывается переложенным на всю нацию. Добавим, что пока эффективность вакцинации приемлема только для кур, а для прочих пернатых вакцины или нет или она малоэффективна. Естественно, в ситуации ажиотажа оживляются мошенники. Подозрительными вакцинам торгуют в русской деревне, осенью в США 10 000 человек на производстве привили отт гриппа водой, что выяснилось только задним числом. Брошенный на самотек страх приведет и к худшему. Поэтому под руководством специализированных организаций ООН разработана стратегия, состоящая в раннем выявлении инфекции, оперативной передаче информации, и сдерживании инфекции, максимально возможном, пока не будет разработана и наработана в нужном количестве вакцина. Поскольку на основе обычной, "яичной" технологии вакцина требует полугодового цикла наработки, производители вакций сейчас срочно разрабатывают и представили к одобрению в США и Европе новую технологию, которая будет более быстрой и, возможно, сможет сократить полугодовой разрыв между появлением вируса и разработкой вакцины. Производители вакцин в Европе и США создали объединение, в котором заглавную роль играют, естественно, мэтры рынка. Однако, к этому объединению присоединяются многие малые производители и с этим объединением активно сотрудничают правительства стран, где нет производства. Русские производители, которые обеспечивают лишь малую долю потребностей страны даже в обычных условиях, не говоря уже о катастрофической эпидемии, в этом сотрудничестве не замечены. Не контактирует с объединением и Правительство России. Это удивительно, поскольку от обеспеченности вакциной будет зависеть жизнь миллионов граждан страны. Вакцинацию от гриппа в рамках стратегической подготовки к пандемии нельзя оставлять на волю рынка и поддержки производителей малыми грантами. Россия нужна миру для подготовки к пандемии так же, как мир нужен России. Ни у какой страны или организации не достаточно средств для того, чтобы успешно противостоять этой опасности. Легкомысленны заявления некоторых руководителей о том, что Россия сама может себя защитить от современных инфекционных болезней. Но ведь другие наши руководители заявляют еще более того: их предприятия уже разработали вакцину! Да, против того гриппа, который еще не появился, и они уже начинают испытывать ее эффективность на добровольцах... Нет никаких сомнений, что локализовать новую инфекцию полностью на ограниченной территории не удастся. Все государства, которые последние годы занимаются стратегической подготовкой к будущей инфекции, предполагают, что удастся лишь замедлить распространение путем изоляции больных дома. Для того, чтобы минимизировать смертность предполагается, что все изолированные с заболевшим по почте получат антивирусный препарат и будут его принимать соответственно, как профилактический. Для этого создаются стратегические запасы препаратов, разрабатывается тактика их длительного сохранения в виде чистой субстанции с расфасовкой по мере возникновения потребности. Многие страны активно сотрудничают со специально созданной организацией производителей противовирусных препаратов для того, чтобы выгодно приобрести препараты. Несмотря на выгодность такой ситуации производители лицензируют производство препаратов, потому, что нельзя надеяться, что времени достаточно для наработки нужного количества своими силами. Создаются цепи производств, повышающие общую производительность процесса на международном уровне. К сожалению, Россия не участвует в этом важном процессе. Между тем, в стране нет своего производства необходимых противовирусных препаратов. Известно, что ингибиторы нейраминидазы хотя и сокращают симптоматический период и снижают частоту осложнений, но не изменяют заразности больного. Поэтому в соответствии с основной стратегией сдерживания идет подготовка к использованию гражданами и медицинскими работниками лицевых масок. Речь идет, конечно, не о марлевых повязках, эффективность которых точно не известна, но, вероятно, низка, а о масках, обозначаемых как N95, рекомендуемых для работы с инфекциями. Их эффективность для защиты от респираторной инфекции в условиях реального применения тоже незвестна, но на основании лабораторных характеристик предполагается высокой. В богатых странах Европы уже складированы миллиарды таких масок для защиты медицинских работников и граждан в условиях пандемии. В России они тоже есть на рынке, но полагаю, что большинство врачей и медсестер их даже не видели. Подготовка к пандемии требует создания резервных инфекционных коек с возможностями изоляции и высокой обеспеченностью аппаратами искусственной вентиляции (ИВЛ). В Сингапуре для этих целей дополнительно подготовлены 1400 коек - с пониженным давлением в палатах и прочими необходимыми условиями. Боюсь, что во всей России сегодня нет такого количества подобных коек. А сколько у нас в больницах "резервных" аппаратов ИВЛ, помимо тех, что ежедневно задействованы в наркозах и интесивной терапии? К сожалению, в России до последнего времени упор делается на необходимость "мобилизовать научный потенциал на разработку и реализацию национальной, региональных и международной программ по разработке диагностикумов, вакцин для человека и животных, а также лекарственных препаратов для здравоохранения и сельского хозяйства". Очевидно, что этого недостаточно для подготовки страны к возможной пандемии опасного заболевания. Подготовленный у нас план действий называется планом мероприятий по предупреждению распространения гриппа птиц. В нем в частности "предусматривается разработка, испытание, создание условий для проведения мероприятий по контролю за качеством и промышленное производство вакцины против вируса гриппа H5N1 для людей, а также создание государственного запаса этой вакцины для групп риска" (из выступления Г. Онищенко 1.2.06). Заболеваемость птичьим гриппом, конечно, нужно предотвращать, в том числе и средствами вакцинации, однако это никак не заменяет подготовки к пандемии, которую вызовет иной, измененный вирус. 2 февраля Правительством страны рассматривался вопрос "Об участии РФ в усилиях мирового сообщества, направленных на борьбу с гриппом, включая грипп птицы". Президент России 7 марта 2006 г. назначил руководителя правительственного штаба по подготовке к пандемии - вице-премьера Д. Медведева. Остается надеяться, что теперь от защиты птиц мы перейдем к стратегической подготовке страны и в первую очередь ее системы здравоохранения к грядущей пандемии. Эта стратегия не должна остаться в папках Федерального агентства, а должна реализоваться в готовности каждого медицинского работника, руководителя области и муниципалитета. Сейчас как никогда очевидно, что пара противочумных костюмов не защитят персонал лечебного учреждения и его пациентов. Нужна государственная программа с участием всех жителей страны - от почтальонов и учителей до врачей и экономистов. В. В. Власов, директор Российского отделения Кокрановского сотрудничества
|
|
|